SURAT PERNYATAAN
PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP
Yang bertanda tangan di bawah
ini: (diisi sesuai KTP)
Nama : ................
Tempat/Tanggal Lahir : ..............
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Gampong ................., Kecamatan .............
Kabupaten Aceh Utara
Selaku
pelaksana
yang bertanggung jawab atas
kegiatan
yang dilaksnakan, yaitu :
Nama kegiatan : Usaha Penambangan Batu Galian C
Golongan (Batu Gajah dan Batu Koral)
Jenis kegiatan : Penambangan / Eksplosiasi (Batu Gajah
dan Batu Koral)
Luas Area : ± 400.000 M2
Alamat : Gampong .............. Kecamatn ................
Kabupaten Aceh Utara
1.
Bersedia
melaksanakan program pengelolaan lingkungan hidup untuk kegiatan usaha
penambangan bahan galian golongan C sesuai dengan yang diatur
dalam peraturan dan undang-undang yang berlaku.
2.
Melaksanakan
kegiatan penambangan dengan teknis pekerjaan yang baik dan benar keselamatan
kerja dan pengelolaan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku da
petunjuk-petunjuk pejabat pelaksanaan dari dinas / instansi teknis terkait.
3. Apabila tidak melaksanakan pengelolaan lingkungan
hidup seperti yang dimaksud dan akan melaksanakan kembali kewajiban sesuai
dengan diatur dalam peraturan dan undang-undang berlaku.
Demikian pernyataan ni kami buat dengan sebenarnya
untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Gampong ................, 19 Maret 2016
Yang Membuat Pernyataan
..............
|
|||||
Kadus
(................)
|
Ketua Tuha Peut
(................)
|
Mengetahui
Geuchik Gampong .........
.................
|
|||
Belum ada tanggapan untuk "CONTOH SURAT PERNYATAAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP"
Posting Komentar