CONTOH Surat Pengesahan Tanda Bukti Diri TASPEN


PT. TABUNGAN ASURANSI PEGAWAI NEGERI (PERSERO)
KANTOR CABANG BANDA ACEH
JL. TGK. ABD. UJONG RIMBA NO. 22 TELP. (0651) 33382, 31787, 33013, Fax (0651) 22985
BANDA ACEH


SPTB
Surat Pengesahan Tanda Bukti Diri
(Keterangan Masih Hidup dan Daftar Keluarga dll)
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama   Penerima Pensiun        : aa                                                       Nopen                         : aa
Tanggal Lahir                          : 31 Desember 1949                           
Nomor Skep                            : 00081/KEP/GV/5102/05.                 NIP/NPV/NPP            : 130820467
Tanggal Skep                          : 02 Desember 2005                            No. Telp / HP              :                      
Penerbit Skep                          :
Alamat Rumah                        : Jl.                  
Kantor Bayar Pensiun             : BRI Unit Meureudu                                     No. Rekening              : aa
Dengan ini bersedia mengangkat sumpah bahwa saya :
Menyatakan yang sebenarnya dalam surat pernyataan ini
a.       Menikah lagi                                                                                             : YA / TIDAK (coret salah satu)
b.      Saya menerima Pensiun Rangkap / Penerima Pensiun Lainnya                : YA / TIDAK (coret salah satu)
Jika Ya Tulis Nopen : .......................
c.       Bekerja pada instansi / jabatan lainnya                                                     : YA / TIDAK (coret salah satu)
d.      Khusus Pensiun Janda/Duda agar melampirkan Surat keterangan Belum Menikah lagi dari Lurah/Wali Nagari
Data Keluarga
No
Nama Anggota Keluarga
Hub. Keluarga
Tgl. Lahir
Pekerjaan
Keterangan
1
2
3
4
a
a
a
a
Isteri
Anak Kandung
Anak Kandung
Anak Kandung
a
a
a
a
IRT
Mahasiswa
Mahasiswa
SMA

Tanggal 1 Januari 2010
Yang Menerangkan
Tanda tangan

Susilo

Saksi 1
Nama   : Yusri             (                       )
Alamat            : Gampong Kudrang
Saksi 2
Nama   : Idris               (                       _)
Alamat            : Gampong Pangwa

Nama dan Tanda tangan lurah
(dan stempel lurah)

Yacob

PAMONG PRAJA LURAH / WALI NAGARI
a.       Orang tersebut diatas adalah benar, orang yang berhak atas pensiun
Tersebut diatas dan Sampai sekarang Masih Hidup
b.      Keterangan ybs sudah diperiksa sesuai dengan bukti yang sah yang
Tercatat pada kantor lurah/wali nagari dan susunan keluarga sesuai
Dengan kartu keluarga, apabila keterangan ini tidak benar kami siap
Bertanggung jawab sesuai dengan aturan yang berlaku

Postingan terkait:

Belum ada tanggapan untuk "CONTOH Surat Pengesahan Tanda Bukti Diri TASPEN "

Posting Komentar