PT. TABUNGAN ASURANSI PEGAWAI NEGERI (PERSERO)
KANTOR CABANG BANDA ACEH
JL. TGK. ABD. UJONG RIMBA NO. 22 TELP. (0651) 33382, 31787, 33013, Fax (0651) 22985
BANDA ACEH
SPTB
Surat Pengesahan Tanda Bukti Diri
(Keterangan Masih Hidup dan Daftar Keluarga dll)
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Penerima Pensiun : aa Nopen : aa
Tanggal Lahir : 31 Desember 1949
Nomor Skep : 00081/KEP/GV/5102/05. NIP/NPV/NPP : 130820467
Tanggal Skep : 02 Desember 2005 No. Telp / HP :
Penerbit Skep :
Alamat Rumah : Jl.
Kantor Bayar Pensiun : BRI Unit Meureudu No. Rekening : aa
Dengan ini bersedia mengangkat sumpah bahwa saya :
Menyatakan yang sebenarnya dalam surat pernyataan ini
a. Menikah lagi : YA / TIDAK (coret salah satu)
b. Saya menerima Pensiun Rangkap / Penerima Pensiun Lainnya : YA / TIDAK (coret salah satu)
Jika Ya Tulis Nopen : .......................
c. Bekerja pada instansi / jabatan lainnya : YA / TIDAK (coret salah satu)
d. Khusus Pensiun Janda/Duda agar melampirkan Surat keterangan Belum Menikah lagi dari Lurah/Wali Nagari
Data Keluarga
No
|
Nama Anggota Keluarga
|
Hub. Keluarga
|
Tgl. Lahir
|
Pekerjaan
|
Keterangan
|
1
2
3
4
|
a
a
a
a
|
Isteri
Anak Kandung
Anak Kandung
Anak Kandung
|
a
a
a
a
|
IRT
Mahasiswa
Mahasiswa
SMA
|
Tanggal 1 Januari 2010
Yang Menerangkan
Tanda tangan
Susilo
Saksi 1
Nama : Yusri ( )
Alamat : Gampong Kudrang
Saksi 2
Nama : Idris ( _)
Alamat : Gampong Pangwa
Nama dan Tanda tangan lurah
(dan stempel lurah)
Yacob
PAMONG PRAJA LURAH / WALI NAGARI
Nama dan Tanda tangan lurah
(dan stempel lurah)
Yacob
PAMONG PRAJA LURAH / WALI NAGARI
a. Orang tersebut diatas adalah benar, orang yang berhak atas pensiun
Tersebut diatas dan Sampai sekarang Masih Hidup
b. Keterangan ybs sudah diperiksa sesuai dengan bukti yang sah yang
Tercatat pada kantor lurah/wali nagari dan susunan keluarga sesuai
Dengan kartu keluarga, apabila keterangan ini tidak benar kami siap
Bertanggung jawab sesuai dengan aturan yang berlaku
Belum ada tanggapan untuk "CONTOH Surat Pengesahan Tanda Bukti Diri TASPEN "
Posting Komentar